名老中医迟景勋教授学术思想及临床用药经验

1、迟景勋教授简介

迟景勋主任医师,汉族,生于1938年,1965年毕业于山东中医学院医疗系本科。毕业后分配到济南市中医医院从事中医外科临床工作。曾任济南市中医医院院长,现任外科主任中医师,山东中医药大学兼职教授,兼任中国中医药学会理事,中国中医药外科脉管专业委员会副主任委员,中国残联中医康复委员会外科分会副主任委员,山东中医药学会外科分会副主任委员,济南市中医药学会副理事长,济南市科协常委等职。是全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

迟景勋主任医师,从医五十多年,在临床实践中,潜以钻研,造诣颇深,学验俱丰,学风严谨,努力探讨,注重理论学习与研究,更强调临床与实践,具有开拓精神,攻读经典,广采众议,取长补短,继承前辈经验,不断总结提高,在中医外科临床治疗中重视“辨证施治”、“治病求本”、“内病外治”等法则,处方用药贵在精灵,加减得宜,辨证时强调辨证与辨病相结合的原则,擅长治疗周围血管疾病、皮肤病、疮疡、乳房等疾病。对下肢血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢动脉硬化闭塞症的诊治有独特的经验,尤其对一些周围血管疾病的疑难病症的治疗见识卓越,屡起沉疴,确有卓效。

在临床实践中,迟景勋教授重视专业技术的开拓与创新,不断总结经验,曾主编、参编书籍《中医血管外科学》、《中医外治集锦》、《周围血管病研究最新全书》、《中医外科康复学》等七部。撰写及发表论文“茵陈赤小豆汤的临床应用”、“补托法的临床应用”、“血栓性静脉炎治验”、“三期一级血栓闭塞性脉管炎173例临床分析”等十几余篇,并分别发表于全国及省级医刊杂志。参加科研“大龙散治疗闭塞性动脉硬化症三期一级的临床与实验研究”、“脉痹片治疗血栓性静脉炎的临床及实验研究”等科研数项。

2、迟景勋教授学术思想

在李廷来教授学术思想的继承基础上,不断理论创新形成自己的学术观点具体如下:

(一)迟景勋教授对中医外治疗法的认识

1、中医外治疗法不仅具有十分丰富的内容,而且积累了宝贵的临床经验,日益成为治疗外科疾病非常重要、不可或缺的治疗方法,它以其方法独特、特色优势明显、临床疗效确切受到了临床的大家的重视,并且取得了十分突出的成就。中医外治疗法包括中药药物外治和手术清创等不同的治疗方法。

外科之法,以消为贵,任何疮疡肿毒,如能消散不仅可以缩短疗程提高临床疗效,而且可以减少患者的痛苦,同时减轻患者经济负担。中药外用药物的剂型繁杂而多种多样,归纳起来有散剂、软膏、硬膏(膏药)、糊膏、水剂、乳剂、酊剂、药捻、药锭、新鲜植物剂、动植物油剂、醋剂等等,不同剂型在临床上具有不同的疗效和特点。临床上常用的外用中药药物外治疗法有膏药疗法(古代称之为薄贴)、贴敷疗法(又称敷贴疗法或箍围药疗法)、掺药疗法 、药捻疗法、艾灸疗法、围敷疗法、熏洗疗法(主要有溻渍法、淋洗法、熏洗法和热罨包法)、热熨疗法、浸泡法、穴位注射和点刺放血治疗等。

外治法是中医外科治疗疾病的主要疗法,是中医外科有别于西医外科最主要的特点,是提高临床疗效的关键所在。传统的丸、散、膏、丹等外用药有不同程度疗效,并有不可代替的独特作用,是中医外科外治疗法中最具有特色的部分。在外治法中注重溻渍、消敷贴法以及蚕食清疮法的中医特色疗法运用。

1.溻渍法

溻渍法是通过湿敷,淋洗,浸泡等对患处的物理作用,以及不同中药液对患部的药效作用而达到治疗目的。可使药物经肌腠、毛窍、脏腑,通经贯络,作用全身,能够疏通气血,软坚散结,祛风止痒,从而收到异途同功的效果。迟景勋教授注重疮疡疾病的溻渍治疗,应用解毒洗剂治疗臁疮,活血洗剂治疗下肢动脉硬化症,五花透骨汤治疗各种痹证。

2.清消敷贴法

清消敷贴法是药粉和辅料调制成的膏剂,糊剂等,具有箍围聚集,收束疮毒的作用,用于肿疡初期,使其消散;若已结毒,也能促使疮形缩小,趋于局限,早日成脓和破溃;即使肿疡破溃,也可用它来消肿,劫其余毒。适应症:分别用于阳证,半阴半阳证及阴证,能相应起到清热解毒,消肿止痛及回阳之功效。常用于治疗疖肿病,无名肿痛,痈,淋巴结炎,乳腺炎,皮脂囊肿继发感染,丹毒等外科感染性疾病。迟景勋教授常用消炎膏,黑玉膏治疗阳证疮疡未溃型,回阳玉龙膏治疗阴证疮疡。

迟景勋教授特别注重对传统外用制剂的传承,同时其深深懂得传统制剂的剂型、色泽、给药途径等局限性,很难适应现代临床的需求,必须结合现代制药技术,纳米技术,分子生物学技术,透皮技术,探索创立适应现代理念的新型外用制剂,在传统有效的制剂基础上,主张中西并用,古今并用,拿来主义,在外用制剂透皮吸收方面,大胆提出并运用氮酮作为中药透皮增效剂,大大提高了传统药物的疗效。

3.手术清创中迟景勋教授提倡蚕食清疮法

蚕食清疮法为治疗慢性皮肤溃疡所特有的中医临床外治法,它主要适用于以皮肤肌腱坏死,腐肉不脱,骨质破坏,肢端坏疽等为表现的慢性皮肤溃疡。迟景勋教授在整体及局部辩证的基础上,以化腐生肌,托腐生肌,去腐生肌,敛疮生肌,养血生肌,回阳生肌等法则为理论基础,结合红纱条,回阳生肌膏,化腐生肌散,紫色疽疮膏,甘乳膏等传统外用制剂,配合传统蚕食清疮手法,在治疗糖尿病足,动脉硬化闭塞症,臁疮,皮肤痈疽等疾病上取得了显著的疗效,形成自己的学术观点,受到全国各地同道的认可。

在治疗疮疡疾病中,他特别注重疮疡的阴阳辩证,根据疮疡的部位,肉芽色泽,脓液色泽,脓液稀薄,辨别阴阳。先生在注重局部辩证基础上,特别注意整体和局部的关系,对疮疡治疗达到既个体化又注重整体情况。在创面个体化治疗方面迟景勋教授分型如下:热毒型,湿热型,气虚毒恋型,气血亏虚型,气血瘀滞型。根据不同的证型采取不同的局部及整体辨证治疗。总之创面是各种原因导致气血瘀滞,淤血不去,新血不生,治疗上有腐祛肌生,煨脓生肉,煨脓生肌理论。

2中医外治疗法在周围血管疾病中的应用

目前在周围血管疾病的治疗中,下肢创面占据了很大的一部分,既包括了静脉原因的溃疡,同时也有动脉原因的溃疡。现在的治疗以应用药物内治以及配合应用外治为主要办法。在外治疗法应用的过程中,碰见创面时间较长,应用生肌散换药,配合内服中药里面加上生黄芪(清补),可以促进创口愈合。创口应用去腐生肌散后,“脓液”增多了,其实是分泌物增多,却促进创面愈合,但细菌培养无细菌生长,即是“煨脓长肉”经典理论的呈现。

1)慢性肢体动脉闭塞性疾病,发生肢体坏疽,或下肢静脉疾病并发瘀血炎症、溃疡继发感染,局部红肿热痛,脓多有坏死组织。见于各类血栓性浅静脉炎和皮肤血管炎的急性期,发生痛性硬条索状物、红斑结节;以及急性淋巴管炎、丹毒等疾病,都属瘀热证、热毒证。这些瘀热证、毒热证,都可以应用解毒消肿法来治疗。在急性炎症硬块时外用消炎膏或者大青膏。在急性感染化脓,创口脓多、有坏死组织应用解毒洗药外洗创口后,外敷大黄油纱布。待急性炎症消退后,遗留慢性炎症硬块时应用消肿止痛膏,促进硬结消散吸收。

1)慢性肢体动脉闭塞性疾病,肢体发生破溃,创口脓少,肉芽组织灰淡,或静脉瘀血性溃疡经久不愈,可应用生肌敛口法,其具有独特的治疗作用。在临床上碰到创口有脓,或有少许坏死组织者,应用解毒洗药外洗创口,外敷大黄油纱布。若创口较干净,愈合迟缓者,换药时应用少许生肌珍珠散,外敷生肌玉红膏纱布。如果慢性溃疡久不愈合者,外用生肌膏、长皮膏,直到溃疡愈合。

目前临床上应用外治疗法治疗周围血管疾病非常广泛,外治疗法有不同于内内治疗法的地方,临床上需要注意几个方面。

必须重视中医辨证论治,注重整体观念,内治疗法与外治疗法相结合,以局部病变特点辨别病证的阴阳寒热虚实,整体调节与局部治疗相结合。

现代医学诊断与中医辨证论治相结合,病证合参,正确使用外治疗法。

注意各类外治疗法的应用特点,如温度、湿润度、贴敷范围,以及毒副作用等。

根据不同患者不同的病情选用合适的外治疗法。严重肢体缺血和急性缺血期,应慎用外治疗法,缺血肢体创面,忌用腐蚀性和刺激性药物,应用熏洗疗法时,注意药液温度,一般是静脉疾病(<30°),动脉疾病(<40°),避免加重损伤,干性坏疽或坏疽在发展阶段,不宜应用熏洗疗法和贴敷疗法。

(二)迟景勋教授对周围血管疾病的认识

1.迟景勋教授对周围血管疾病病因病机的认识

迟老总结60年血管病治疗经验认为血管病的发生发展与瘀血、痰浊、毒邪有密切关系。

1)瘀血:淤血是血管病发生的基本病机,不论内因外因淤血阻络是血管病发生的基本条件,淤血阻络不通则痛,痰由津凝,瘀为血滞。血瘀是指血液的循行迟 缓和不流畅的病理状态,或因于气滞而致血行受阻; 或气虚而血行迟缓; 或痰浊阻于脉络; 或寒邪 入血,血 寒 而 凝; 或 邪 热 入 血,煎 熬 血 液 等 形 成。 《临证指南医案》云: “络主血,久病血瘀”; 《素问·痹论》云: “病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”,均指出久病血行不畅,阻滞络脉,可导致血液瘀积于络脉。 血瘀的主要病理产物是瘀血,其形成之后,又会阻于络脉,成为形成血瘀的原因之一。治疗上活血化瘀是最基本大法。

2)痰浊 :痰是体内水液代谢障碍使水液停留聚结而形成的一种质地稠浊而黏的病理产物。中医学所论之痰有广义、狭义概念之分。狭义的痰指肺脏有形可见的痰,广义的痰泛指水谷精微代谢障碍停聚在脏腑、组织、经络,无处不到,无物可征,无形可见,而能引起某些特殊病证的致病因素。痰与脏腑关系极为密切,五脏皆可生痰,而任何一脏的功能失调,均可影响他脏,加重病情。脏腑功能失调可以产生痰,痰浊既生,又会影响相应的脏腑,加重脏腑的功能失调。痰之为病,多属本虚标实,本虚在于五脏六腑功能失调,多责之于肺、脾、肾功能失调,标实在于痰邪阻滞,实证为多,现代研究亦表明痰浊与血脂密切相关,是动脉粥样硬化形成的病理基础,痰浊阻络激发了血管的炎症反应,炎症反应又加剧了动脉粥样硬化斑块的形成,从而构成血管病的发病病因。

3)浊毒:“毒”分内外。外毒源自六淫疫疠之气,包括直接外毒与外邪内化间接形成的外毒,如《素问·五常 政大论》中所说“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”,蕴含“邪盛为毒”之意。内毒即内生之毒,多建立在虚劳内伤的基础上,加之饮食不节、情志失常,脏腑气血功能紊乱,邪气蕴积而成。清代尤怡在《金匮要略心典》中说“毒,邪气蕴结不解之谓”以及“热从毒化,变从毒起,瘀从毒结”,即是此理,毒有热毒,寒毒之别。

4)瘀血、痰浊、毒邪互为因果

淤血阻络,津液代谢失常,痰湿内生,形成浊痰。淤血痰浊日久,郁久成毒。痰浊内生阻于脉中,形成瘀血,瘀久成毒。脏腑内毒流窜脉络,损伤血脉形成瘀血。

痰浊、瘀血是两种不同的病理产物,也可称为两种不同的致病邪气。邪气郁久生毒,邪为毒之初,毒为邪之渐,也可谓:邪为毒之因,毒为邪之果。痰浊滞经,血运不畅,脉络闭阻;瘀血滞经,津液难行,凝聚成痰浊。《血证论》也有“血与水本不相离”之说。从这个意义上讲,瘀血与痰浊并存,二者互为影响、互为因果。在血管病中瘀血阻滞是基本病理基础,瘀血阻络,津液停留形成痰浊病理产物,瘀血、痰浊阻络,日久成毒。

痰浊、浊毒阻络致血脉不通。

痰与瘀的关系,或痰生于先,影响气机,病殃及血,血行瘀滞;或血瘀为先,变生痰浊,两者终致痰瘀互结,兼夹为患,使病情错杂难愈。“津血同源”即津血同源于脾胃化生之水谷精微, 津液与血,异名同类,均属阴精,而阴精为病,必然表现为津血的亏耗和留滞,津血留滞即为痰为瘀。

“瘀”“毒”关系密切,二者互为因果。由“瘀”到“毒”再到“瘀毒”是一个量变到质变的过程。瘀为常,毒为变,瘀为毒形成的基础,毒是瘀的发展和转归。瘀久化毒,久毒致瘀,最终瘀毒缠绵,迁延致病。六淫外邪、七情内伤伤肝,恣食肥甘厚腻损及脾胃,肝脾损伤,气机紊乱,气血不和,日久津血凝滞,阻滞络脉,蕴生内毒,遂瘀可致毒。《圣济总录》中记载:“毒热内壅,则变生为瘀血”。何廉臣在《重订广温热论》中也说:“毒火盛而蔽其气瘀其血”。气郁、 脾虚、肝火旺盛以及阴血亏虚是形成瘀毒的主要病理因素,脏腑功能失调是瘀毒生成之本,气血津液运行不畅是瘀毒最重要的病理基础。此为毒可致瘀之机理。

(三)迟景勋教授的“气化理论”

1.气化理论

气的理论是中国古人对于宇宙中所有万事万物演化过程研究的最基本的理论,也是中医学科学研究与应用的最基本理论。中国古人认为“气”是宇宙中万事万物生生化化的本源。一切有形与无形的东西都是从“气”的生化而来,人体之气来自于宇宙自然之中。“天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝、雷气通于心,谷气通于脾、雨气通于肾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。”《黄帝内经——阴阳应象大论》中国古典文化与中医学理论认为:人与宇宙自然本为一体,宇宙自然界中的气机与人体气机浑然一体,不可以分割。宇宙自然中的气机能量每时每刻、源源不断的注入人的体内,使人的生命与生理得以生存与运动。

气是一种无形无象的物质存在于整个宇宙空间之中,具有无限的多维性。

人体是由无形的负质量物质“气”(也即为虚)与有形的正质量物质(也即为实)骨、肉、血、皮毛、津液等物质组成。人体有形的生理活动都是由无形的物质“气”所支配的,如果离开了物质“气”的运动,人的生理活动与心理活动也就不会存在。人的生命活动过程就是“气”在人体上的运动过程。反之,如果人体有形的形体受到破坏,人体的气也将受到影响,气不能够有规律的进行正常的运化。

中医认为:气是构成人体并维持人生命活动最基本的物质。人体的结构、功能和代谢规律,疾病原因,病理机制,诊断和预防,药物方剂以及保健养生康复等,都离不开“气”这个核心问题。中医认为人体的一切生理活动都与“气”密不可分。在对人体的医疗诊断、用药、保健养生都是以对“气”的运化方式是否合理而有规律为最终目的。从一开始接触病人就是以观察人的气机变化为主导,望、闻、问、切四种诊断方法都是以气机在人体内运化过程中所出现的各种状态为主要依据,确定人体上所出现的疾病性质,从而实施正确的治疗与康复保健手段。

中医学认为,人体上的一切疾病和不健康现象归根到底,它的源头是在“气”的运动形式与运动状态上。实与虚这两种阴阳属性不同的气相互依附、相互作用,在相互依附相互作用的过程中产生出人体所需要的生命能量。在人体的生理活动中实虚两种气机分布于人体的每一个部位发挥着作用,支配着人体的生理运动。从人体的整体生理功能看,气在五脏的作用是为首要。中医认为:五脏是人身之主。五脏之中的气机运化是否有规律、是否合理,决定一个人的身体是否健康。如果五脏气机运化产生紊乱,那么人体就会呈现出疾病和不健康的状态。《黄帝内经藏气法时论》中论述到:“五行者,金木水火土也,更贵更贱,以知生死,以决成败,而定五藏之气,间甚之时,生死之期也。”

五行之气各有不同的属性,木气,性条达曲直,富于变化。火气,性炎上,热烈。土气,其性淳厚,纳养万物,主四方之气。金气,有肃杀之性,其气刚猛。水气,性柔润,滋养万物。人体的五脏六腑之气各有不同的性质,按五行之分各有不同的五行之气。在五脏之中的气机有着不同的属性,肝脏气机在五行中属于木性,心脏气机属于火性,脾脏气机属于土性,肺脏气机属于金性,肾脏气机属于水性。这五种不同性质的气机形成了一个相互对立的统一体,它们之间即相互生发又相互抑制,每一种气机都不能太过与不及,必须是在一个互相协调的统一体中。任何一种气机如果出现太过与不及都会影响其他气机的正常状态,从而使人体的五脏气机发生整体性的紊乱,导致疾病的发生。迟景勋教授认为动脉硬化症其实质是气的疾病,是由于气的不足,气机不调造成的。气有元气、后天之气组成,后天之气由肺之清气、水谷之精气组成,气机不调就是气的升降出入失常。气的升降出入失常表现在:气逆、气郁。治疗动脉硬化症就是补气调气,使之气化功能正常,促使津液代谢正常,痰湿、顽痰得化,血脉通畅。

2.气化理论在周围血管疾病中的应用

治疗疾病抓住了气化这个主线,也就抓住治疗疾病的根本。以往我们治疗疾病往往注重活血化瘀,清热利湿,清热解毒方法的应用,其实这些都是治疗的标,没有抓住气化这个疾病的根本,气的来源有先天,后天之说,所以益气有补肾培元,健脾益气,补益肺气之说,调气需要疏肝理气,升阳举陷,降逆行气。综合运用益气调气的方法,调达人体之气,气化物以化,痰湿杂物自然代谢,血脉通畅。治疗周围血管疾病迟景勋教授首推补阳还五汤,在此基础上加减

3、迟景勋教授常用汤剂

迟老常常应用茵陈赤小豆汤、神妙汤、顾步汤、补阳还伍汤、血府逐瘀汤、活血通脉饮加味10个中药汤剂,治疗血管疾病。

1、茵陈赤小豆汤

茵陈24克、赤小豆18克、生薏米30克、苍术9克、黄柏9克、苦参12克、防已9克、泽泻9克、佩兰9克、白蔻9克、木通6克、栀子9克、甘草3克,水煎服

功效:清热利湿,芳香化浊。

主治:股肿病(下肢深静脉血栓形成)

2、顾步汤

生黄芪30克、人参9克、当归30克、金银花90克、石斛30克、 牛膝30克水煎服
功效:大补气血,清热解毒。

主治:动脉硬化闭塞症(属于气阴两虚,热毒盛)

3、血府逐瘀汤

桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草,水煎服

功效:活血祛瘀,行气止痛。

主治:动脉硬化闭塞症(瘀血阻滞)

4、活血通脉汤(自订方)

其方药组成:当归30克,赤芍9克,桃仁9克,丹参30克,红花3克,夏枯草15克,牛膝9克,佩兰15克,泽泻15克,穿山甲9克,延胡索9克,生甘草3克,蜈蚣2条。

功效:活血通脉、解毒止痛

主治:动脉硬化闭塞症(瘀血阻滞,痰湿阻络)

5、补阳还五汤(《医林改错》)

黄芪60克、当归尾、赤芍各6克,地龙、川芎、桃仁、红花各3克 水煎服。

功效:益气活血祛瘀

主治:动脉硬化闭塞症(气虚血瘀型)

6、经验方神妙汤加减。

金银花、连翘、茯苓、泽泻、苍术、黄柏、牛膝、生苡仁、鸡血藤、赤芍等。

治则:清热利湿,化瘀通络

主治:臁疮(属于湿热蕴结),丹毒(属于湿热蕴结)

7、四妙勇安汤

玄参90克、金银花90克、当归60克、生甘草30克 水煎服

功效:清热解毒通络

主治:脉管炎(热毒炽盛)动脉硬化闭塞症(热毒炽盛)

8、四红汤(自订方)

紫参24克、丹参30克、紫草9克、茜草30克、金银花30克、板兰根12克、蒲公英18克、赤芍12克、牛膝9克、生甘草6克 水煎服
功放:清热解毒、活血凉血。

9、主治:脉管炎(热毒炽盛)动脉硬化闭塞症(热毒炽盛)

10、四妙活血汤

金银花、蒲公英、地丁各30克,玄参、当归、生地黄、黄芪、丹参各15克,怀牛膝、漏芦、防已、连翘各12克,黄芩、黄柏、 红花、贯众各9克,制乳香、制没药各9克 水煎服
功效:清热解毒,活血散瘀。

主治:脉管炎(热毒炽盛)动脉硬化闭塞症(热毒炽盛)

11、解毒洗药(自订方)

苦参12克、蒲公英30克、黄芩12克、连翘9克、木鳖子12克、白芷9克、金银花15克、赤芍9克、当归尾9克、生艾叶15克水煎洗,每日1~2次,洗后避风寒。
功效:清热解毒,活血消肿。

主治:阳证疮疡脓水淋漓。

作者:孙庆,副主任医师,迟景勋工作室负责人,学术继承人。 济南市中医医院外科,电话:13869190220